Blog seorang psikiater di Kota Bogor yang membahas berbagai hal mengenai kesehatan jiwa. (Dr. Lahargo Kembaren, SpKJ)

Penilaian Risiko Perilaku Kekerasan

Thursday, December 01, 2011 Posted by Lahargo Kembaren No comments
ABSTRAK

Perilaku kekerasan yang dilakukan oleh pasien gangguan jiwa merupakan suatu masalah psikiatri yang sering sekali dijumpai dalam praktek klinis. Perilaku kekerasan ini membawa berbagai dampak dalam kehidupan pasien, keluarga, dan masyarakat. Beberapa kasus perilaku kekerasan bahkan harus berhubungan dengan kasus hukum dalam hal ini menyangkut aspek psikiatri forensik. Terdapat banyak instrumen yang dapat digunakan untuk melakukan penilaian terhadap risiko perilaku kekerasan pada pasien gangguan jiwa. Klinisi di bidang psikiatri diharapkan memiliki kemampuan untuk melakukan penilaian ini sehingga managemen dan intervensi pasien selanjutnya dapat lebih terarah.



Kata kunci : Perilaku kekerasan, penilaian, risiko

KASUS TARASOFF, CALIFORNIA, 1976.

Seorang mahasiswa pria, Prosenjit Poddar dari University of Berkeley (California) telah bertemu dan jatuh cinta kepada mahasiswa Tarasoff. Namun Tarasoff tidak membalas cintanya, sehingga mengakibatkan Poddar sakit hati dan menderita depresi berat. Ia kemudian sampai menelantarkan studinya dan kesehatannya menjadi menurun. Beberapa bulan kemudian Poddar berobat ke psikolog dari universitas, Dr. Lawrence Moore. Sewaktu menjalani psikoterapi, Poddar mengungkapkan bahwa ia hendak membunuh mahasiswi Tarasoff tersebut. Dr. Moore membahas persoalan itu dengan atasannya Dr. Harvey Powelson, seorang psikiater. Kemudian Dr. Moore menulis suatu surat diagnosis yang memohon agar polisi kampus universitas bertindak untuk menahan Poddar selama 72 jam untuk evaluasi. Polisi universitas telah menahan Poddar namun karena Poddar tampaknya cukup rasional terhadap polisi tersebut dan berjanji akan menghindari Tarasoff sehingga ia kemudian dibebaskan.
Atasan Dr.Moore, Dr.Harvey Powelson, kemudian bahkan memerintahkan agar tidak diambil tindakan lebih lanjut terhadap Poddar dan memerintahkan data datanya dimusnahkan. Tak seorangpun yang memberitahukan Tarasoff akan bahaya yang mengancam dirinya.
Enam minggu kemudian, sewaktu mahasiswi Tarasoff kembali ke kampusnya sehabis liburan, ia dibunuh oleh Poddar secara kejam . Orang tua Tarasoff kemudian menuntut universitas tersebut, polisi kampus, dan para psikoterapis yang dianggap telah berlaku lalai karena tidak memberitahukan kepada Tarasoff akan bahaya pembunuhan yang mengancam dirinya dari Poddar. Pengadilan California beranggapan bahwa apabila seorang terapis berkeyakinan bahwa seorang pasien merupakan ancaman bahaya bagi orang lain maka kewajibannya untuk memberitahukan adanya bahaya tersebut. Kewajiban itu bisa dibebaskan dengan melaporkan kepada polisi atau mengambil tindakan yang secara wajar diperlukan di dalam keadaan demikian. 2,3
Dari kasus ini diperoleh suatu kesimpulan bahwa penting sekali dilakukan penilaian risiko perilaku kekerasan yang muncul pada pasien dengan gangguan jiwa sehingga dapat memberikan keamanan bagi masyarakat sekitar.
PENDAHULUAN

Pada tahun 1960 an hanya sedikit data ilmiah yang tersedia untuk membuat keputusan untuk melepaskan seorang individu dengan gangguan jiwa setelah dia melakukan suatu perilaku kekerasan. Tetapi kemudian hal ini berubah setelah Dr. John Monahan pada tahun 1981 dengan bukunya yang berjudul : Predicting Dangerousness: An Assesment of Clinical Techniques membuat suatu rangkuman mengenai pengetahuan-pengetahuan yang dibutuhkan terutama yang berkaitan dengan aspek hukum. 1
Penelitian yang dilakukan selama beberapa dekade telah menghasilkan beberapa alat pertimbangan bahaya yang dapat digunakan untuk menilai risiko perilaku kekerasan. Bila dikombinasikan dengan pemeriksaan klinis maka instrumen pertimbangan bahaya ini memiliki kemampuan yang lebih meningkat terutama bagi kedokteran forensik dalam menilai kemungkinan terjadinya suatu perilaku kekerasan. 1
Perilaku kekerasan merupakan masalah psikiatri yang banyak dijumpai dalam praktek psikiatri dan memerlukan penanganan yang serius karena biasanya memberikan gangguan yang serius dalam pekerjaan, relasi sosial, keluarga dan masalah hukum12,14. Pasien yang berulang kali dirawat karena perilaku kekerasan yang dilakukannya biasanya memiliki riwayat perilaku kekerasan yang berulang, usia muda, memiliki gangguan neurologis, didiagnosis sebagai skizofrenia atau gangguan kepribadian dan biasanya dibawa ke rumah sakit secara paksa. 7 Banyak orang dengan gangguan jiwa tidak berbahaya, meskipun demikian setiap pasien dengan gangguan jiwa baik yang dirawat maupun tidak harus dipertimbangankan potensial melakukan perilaku kekerasan. Beberapa faktor seperti kepatuhan minum obat, setting terapi, dan tipe gangguan jiwa yang muncul perlu dipertimbangkan ketika menentukan kemungkinan berbahayanya seorang pasien. Tingkat berbahayanya seorang pasien yang dirawat dan tidak dirawat berbeda karena pada pasien yang dirawat dilakukan observasi dan dapat segera dilakukan intervensi krisis. Sedangkan pada pasien yang tidak dirawat lebih sulit karena mereka tinggal di komunitas dan memiliki kemampuan koping yang rendah. Bukanlah hal yang tidak mungkin untuk menilai risiko seseorang menjadi berbahaya bagi dirinya dan juga bagi orang lain tetapi faktor-faktor yang yang menentukan hal tersebut perlu dipertimbangkan.3
Saat ini terdapat peningkatan minat untuk menilai perilaku kekerasan pada pasien yang dirawat, terutama pada pasien psikiatri forensik karena keputusan untuk memulangkan pasien memiliki potensial berbahaya bagi orang lain. Banyak penelitian sudah dilakukan untuk menentukan penilaian risiko perilaku kekerasan.17,18 Legislasi dan masalah hukum dalam berbagai konteks membuat seorang klinisi harus mengetahui penilaian dan managemen risiko perilaku kekerasan. Sebagai contoh, seorang klinisi diharapkan memiliki kemampuan untuk menilai apakah sebuah intervensi dibutuhkan untuk melindungi pihak ketiga dari perilaku kekerasan yang akan dilakukan oleh pasien.10,16 Informasi mengenai penilaian risiko juga penting untuk managemen risiko dan rencana intervensi untuk menurunkan risiko tersebut.8,14,15,18


FAKTOR – FAKTOR PREDIKTOR MUNCULNYA PERILAKU KEKERASAN

Instrumen pertimbangan bahaya seperti juga pemeriksaan klinis mempertimbangkan beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko munculnya perilaku kekerasan dalam hal beratnya, frekuensi, dan kesegeraannya.

1. Data dasar
 Menunjukkan frekuensi terjadinya perilaku kekerasan yang dilakukan dalam populasi
 Faktor prediktor pertimbangan bahaya yang paling tinggi
 Tidak berhubungan secara spesifik dengan gangguan jiwa
 Dapat terjadi ”over predict”
2. Faktor demografi
 Laki laki lebih banyak melakukan perilaku kekerasan
 Usia muda lebih sering melakukan perilaku kekerasan dibandingkan dengan yang lebih tua
 Pengangguran, status ekonomi yang rendah dan status pendidikan yang rendah berhubungan dengan munculnya perilaku kekerasan18
3. Riwayat perilaku kekerasan sebelumnya
 Salah satu indikator paling kuat dan potensial munculnya perilaku kekerasan di kemudian hari
 Bentuk perilaku kekerasan : selalu penting untuk dipertimbangkan seperti: jenis korban, lingkungan dan konteks
4. Penyalahgunaan zat
 Obat-obatan terlarang dan alkohol merupakan kontribusi utama munculnya perilaku kekerasan baik pada pasien dengan gangguan jiwa maupun yang tidak
 Prevalensi penyalahgunaan zat pada pasien gangguan mental lebih tinggi dibanding dengan populasi umum
 Penyalahgunaan zat faktor risiko penting pada kasus psikotik
5. Diagnosis psikiatri
 Penelitian sebelumnya menghubungkan perilaku kekerasan dengan pasien skizofrenia secara khusus tetapi penelitian lebih lanjut tidak begitu jelas menghubungkan hal ini
 Meskipun demikian didapatkan risiko melakukan perilaku kekerasan tiga kali lipat pada mereka dengan psikosis atau pada penelitian lain adalah meningkat 3 – 10 %. 1,6
 Lebih relevan apabila melihat pada gejala psikiatri daripada diagnosisnya
 Pasien dengan gangguan skizofreniform juga memiliki hubungan yang kuat dengan munculnya perilaku kekerasan. 6

6. Gejala akut psikiatri
a) Manik dan perilaku kekerasan
 Manik adalah gangguan jiwa yang serius
 Memiliki ciri pada meningkatnya mood dan iritabillitas, perasaan grandious dan bentuk pikiran dan perkataan yang cepat
 Dapat berakibat perilaku yang mengancam tetapi biasanya tidak sampai kepada perilaku kekerasan yang berat
b) Depresi dan perilaku kekerasan
 Karakteristik dari depresi mayor adalah perasaan tidak berharga atau bersalah yang tidak sesuai yang disertai dengan pikiran akan kematian
 Perilaku kekerasan biasanya terjadi mengarah pada diri sendiri ataupun mengarah pada orang lain yang punya hubungan dekat dengan pasien1,3
c) Waham dan perilaku kekerasan
 Kepercayaan salah yang menetap yang tidak dapat dijelaskan dan tidak sesuai dengan latar belakang pendidikan, sosial dan budaya pasien
 Penelitian menunjukkan adanya hubungan yang konsisten antara perilaku kekerasan dan waham
 Khususnya adalah waham bahwa dirinya diancam oleh orang lain dan waham dikendalikan1,3
d) Halusinasi dan perilaku kekerasan
 Persepsi yang salah
 Halusinasi yang menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu seperti melakukan perilaku kekerasan dan biasanya intensitasnya lebih meningkat apabila suara yang didengarnya tersebut adalah suara orang yang dikenal.1,3
7. Gangguan kepribadian antisosial
 Memiliki karakter tidak perduli dan melakukan perilaku kekerasan terhadap orang lain
 Biasanya mulai dari usia anak-anak
 Memiliki prevalensi yang tinggi pada populasi penghuni penjara
 Memiliki hubungan yang kuat dengan penyalahgunaan zat
 Merupakan prediktor yang kuat bagi residivis kriminal khususnya residivis perilaku kekerasan4
8. Psikopati
 Ditandai dengan kombinasi antara gangguan kepribadian antisosial dan gangguan kepribadian narsisistik
 Tingkat keparahan dari psikopati diukur secara efektif dengan Hare’s Psychopathy Checklist Revised (PCL-R), angka yang tinggi berhubungan dengan perilaku kekerasan1
9. Gangguan organik dan belajar
 Apabila didapatkan adanya gangguan maka akan meningkatkan risiko munculnya perilaku kekerasan
 Pada epilepsi, perilaku kekerasan yang muncul merupakan akibat dari kejang yang muncul.
 Pada anak dengan ADHD terdapat pola perilaku yang hiperaktif dan impulsif1,4,13
10. Aspek biologi
 Defisit lobus frontalis
 Abnormalitas dari neurotransmiter
 Kerusakan neurologis perinatal
 Perilaku genetik1,4
 Memiliki penampilan yang baik pada tes neuropsikologis “tapping” dan buruk pada pemeriksaan fungsi orbitofrontal.
 Memiliki lebih sedikit tanda lunak neurologis
 Terdapat abnormalitas spesifik pada sistem orbitofrontal, abnormalitas pada sistem amygdala orbitofrontal dan pengurangan volume hipokampus. 11
11. Kelekatan, gangguan mental, dan kriminalitas
 Seorang anak mempelajari suatu hubungan melalui suatu proses yang kompleks dengan pengasuhnya
 Gangguan pada proses kelekatan awal seperti penganiayaan dan pengabaian dapat menyebabkan psikopatologi di kemudian hari dan menimbulkan perilaku kekerasan 1
 Anak dengan gangguan atensi memiliki risiko yang lebih besar untuk munculnya perilaku kekerasan. 6
 Terdapat juga peningkatan risiko perilaku kekerasan pada pasien lelaki dengan skizofrenia yang memiliki masalah pada saat proses kelahiran.6
 Perilaku kekerasan pada masa anak-anak berhubungan dengan munculnya perilaku kekerasan pada saat usia dewasa. 6






PENILAIAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN PADA PASIEN GANGGUAN JIWA

Menilai risiko dari seorang pasien yang melakukan perilaku kekerasan merupakan hal yang penting dalam praktek psikiatri. Pertama-tama ada sebuah model pertimbangan risiko bahaya (actuarial) yang dikembangkan oleh MacArthur Violence Risk Assesment Study untuk memprediksi kemungkinan munculnya perilaku kekerasan pada pasien yang sudah dipulangkan dari tempat perawatan.5 Kemudian banyak dikembangkan bentuk penilaian risiko dan management oleh profesional kesehatan jiwa. Terdapat 2 metode tradisional dalam membuat suatu keputusan yaitu : klinis dan aktuarial. Metode klinis adalah suatu metode yang informal, impresionistik, keputusan subjektif yang didapatkan berdasarkan keputusan seseorang secara klinis. Metode aktuarial adalah metode formal dengan menggunakan persamaan, formula, grafik atau tabel untuk menilai kemungkinan suatu kejadian. 9,13,19
Beberapa instrumen yang dapat digunakan untuk melakukan penilain risiko perilaku kekerasan antara lain adalah :

Risk Category Adult Instruments Child/Youth Instruments
General Risk / General Recidivism  Level of Service Inventory (LSI-R)
 General Statistical Information on Recidivism (GSIR)
 Youth Level of Service Inventory (YLSI)
 Early Assessment Risk for Boys (EARL-20B)
*for children
 Early Assessment Risk for Girls (EARL-21G)
*for children

Workplace Risk  Workplace Risk Assessment (WRA-20)
 Employee Risk Assessment (ERA-20)

Spousal Violence Risk  Spousal Assault Risk Assessment Guide (SARA)

Violent Risk /
Violent Recidivism  Hare Psychopathy Checklist Revised (PCL-R)
 Historical Clinical Risk -20 (HCR-20)
 Violent Risk Appraisal Guide (VRAG)
 Hare Psychopathy Checklist, Revised - Youth Version
(PCL-R: YV)
 Structured Assessment of Violence Risk for Youth (SAVRY)

Sexual Risk /
Sexual Recidivism  Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG)
 Sexual Violence Risk-20 (SVR-20)
 Rapid Risk Assessment for Sex Offence Recidivism (RRASOR)
 STATIC-99/ STATIC 2002
 Minnesota Sex Offender Screening Tool - Revised (MnSORT-R)
 Sex Offender Needs Assessment Rating (SONAR)
 Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offence Recidivism (ERASOR)




Pengukuran perilaku kekerasan dapat diukur dengan Overt Aggression Scale. 7,13 Dalam OAS ini, perilaku kekerasan dibagi menjadi 4 kategori yaitu:
1. Agresi verbal
2. Agresi fisik terhadap benda
3. Agresi fisik terhadap diri sendiri
4. Agresi fisik terhadap orang lain

Perilaku kekerasan
Agresi verbal
Membuat suara yang keras, berisik, berteriak dengan marah
Berteriak menghina seseorang (misalnya: ”Kamu bodoh!)
Mengutuk dengan kata-kata yang kasar dalam kemarahan membuat suatu ancaman terhadap diri sendiri dan orang lain
Membuat ancaman yang jelas untuk melakukan perilaku kekerasan pada orang lain (misalnya: Aku akan membunuhmu!) atau meminta pertolongan untuk mengontrol diri sendiri
Agresi fisik terhadap benda
Membanting pintu, merobek baju, membuat berantakan
Membanting benda ke bawah, menendang perabotan tanpa menghancurkannya, memberi tanda di dinding
Menghancurkan benda benda, menghancurkan jendela
Menyalakan api, melempar objek dengan cara berbahaya
Agresi fisik terhadap diri sendiri
Mencubit atau mencakar kulit sendiri, memukul diri sendiri, mencabuti rambut (dengan sedikit atau tanpa luka )
Membenturkan kepala, memukulkan tinju pada benda, membanting diri sendiri ke lantai atau benda ( menyakiti diri sendiri tanpa luka yang serius)
Memotong / membuat memar tubuh sendiri sedikit, membakar diri sendiri sedikit
Mutilasi diri, memotong yang dalam, menggigit diri sendiri sampai berdarah, luka pada organ dalam dan fraktur, kehilangan kesadaran, gigi tanggal
Kekerasan fisik terhadap orang lain
Membuat gestur yang mengancam, mengayunkan tangan pada orang lain, menarik baju
Memukul menendang, mendorong, menjambak rambut (tanpa menimbulkan luka pada orang lain)
Menyerang orang lain, menyebabkan luka fisik ringan sampai sedang
Menyerang orang lain, menyebabkan luka fisik yang serius


Intervensi
Tidak ada
Berbicara pada pasien
Observasi yang lebih dekat
Memegang pasien
Memberikan obat oral dengan segera
Memberikan obat suntikan dengan segera
Mengisolasi pasien tanpa seklusi (time out)
Seklusi
Menggunakan restrain
Penanganan luka pada pasien sendiri dengan segera
Penanganan luka pada orang lain dengan segera

Pengukuran yang juga dapat dilakukan dan saat ini mendapatkan perhatian yang cukup besar adalah Historical Clinical Risk Management 20 (HCR-20) yang terdiri dari 20 item yang ditemukan untuk memprediksi perilaku kekerasan yang muncul. Setiap item diberikan nilai 0 (tidak ada), 1 (kemungkinan ada), dan 2 (ada), sehingga nilai tertinggi adalah 40 dan terkecil adalah 0. Semakin tinggi nilai berarti semakin besar risiko perilaku kekerasan. 8

Kode item HCR-20 Skor
H1 Perilaku kekerasan sebelumnya
H2 Usia saat perilaku kekerasan pertama dilakukan
H3 Hubungan relasi yang buruk
H4 Masalah pekerjaan
H5 Penggunaan obat terlarang
H6 Gangguan jiwa
H7 Psikopati
H8 Maladjustment pada usia dini
H9 Gangguan kepribadian
H10 Gagal diberikan supervisi oleh petugas medis
C1 Tidak adanya tilikan
C2 Perilaku negatif
C3 Gejala gangguan jiwa yang aktif
C4 Impulsif
C5 Tidak respon terhadap pengobatan
R1 Rencana management risiko tidak berhasil
R2 Terpapar pada kondisi yang dapat memicu kembali perilaku kekerasan
R3 Dukungan yang kurang
R4 Tidak patuh pada usaha remediasi
R5 stres

Hasil akhir yang diberikan berupa risiko rendah, risiko sedang, dan risiko tinggi sesuai dengan nilai yang diperoleh. Hasil yang didapatkan kemudian mengarah kepada management pasien yang diberikan selanjutnya yaitu, monitoring, terapi, supervisi, dan pendekatan keamanan korban. 9
Diperlukan suatu latihan yang sistematik mengenai penilaian risiko perilaku kekerasan. Karena dengan latihan tersebut akan meningkatkan kemampuan objektif seorang klinisi dalam membuat suatu keputusan yang penting dalam suatu kasus psikiatri forensik.10


ASPEK PSIKIATRI FORENSIK : KERAHASIAAN PASIEN DAN KEWAJIBAN MELINDUNGI CALON KORBAN

Isu dari suatu kewajiban untuk memberikan peringatan pada orang ketiga yang menjadi risiko perilaku kekerasan dari seorang pasien merupakan hal yang mulai diperhatikan berdasarkan kasus Tarasoff. Seorang dokter dihadapkan pada konflik antara kewajiban mereka untuk menjaga kerahasiaan pasien dan tugas untuk melindungi seseorang dari potensial pasien yang berbahaya. Kerahasiaan pasien merupakan kewajiban legal yang secara etik dan profesional harus dipegang oleh seorang dokter untuk tidak membuka apa yang sudah dikomunikasikan dalam hubungan dokter pasien. Seperti pada Sumpah Hipokrates : “ Whatsoever things I see or hear concerning the life of man, in any attendance on the sick or even apart therefrom, which ought not to be voiced about I will keep silent thereon, counting such things to be as sacred secrets ” . Seorang dokter memiliki kewajiban pada pasiennya untuk menjaga privasi pasien dan menolak semua usaha untuk membuka data mengenai pasiennya. Sedangkan berdasarkan Tarasoff rule, seorang dokter memiliki kewajiban untuk melindungi orang ketiga dari kemungkinan bahaya yang ditimbulkan oleh pasiennya.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dan dilakukan yaitu :
1. Penilaian
2. Seleksi tindakan yang akan dilakukan
3. Implementasi
Pada saat penilaian digunakan instrumen untuk menilai risiko perilaku kekerasan yang dapat membahayakan orang lain sesuai dengan keadaan gangguan jiwanya. Maka tindakan yang dipilih adalah memasukkannya ke dalam rumah sakit sehingga dapat dilakukan intervensi yang sesuai dengan keadaan penyakit orang tersebut. Apabila calon korban sudah berhasil diidentifikasi dari pasien, misalnya dia ingin membunuh orang tertentu, maka tindakan selanjutnya adalah melakukan terapi pada pasien dan merawat dengan keamanan yang ketat, memberitahu calon korban tentang adanya bahaya tersebut, memberitahu aparat kepolisian setempat, memberitahu keluarga, dan memberitahu orang lain yang dapat memberitahu calon korban. Setiap langkah yang diambil harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Penilaian risiko perilaku kekerasan dan keberbahayaan pasien menjadi sebuah tugas yang penting yang harus dilakukan oleh seorang psikiater dan kompetensi serta kapabilitas harus dimiliki untuk melakukan penilain tersebut. Pada akhirnya terdapat pergeseran standar dari tugas psikiater yaitu dari menyembuhkan pasien kepada melindungi masyarakat. 20


PENUTUP

Perilaku kekerasan yang dilakukan oleh pasien gangguan jiwa sering sekali berkaitan dengan masalah hukum. Dibutuhkan suatu alat untuk melakukan penilaian mengenai risiko perilaku kekerasan yang akan dilakukan oleh pasien dengan gangguan jiwa ini. Hal ini berguna untuk managemen dan intervensi selanjutnya pada pasien dan juga bagi institusi tempat pasien bekerja, lingkungan keluarga dan masyarakat dan juga bagi institusi hukum. Beberapa alat dapat digunakan untuk melakukan penilaian risiko perilaku kekerasan dan sebaiknya dilakukan pelatihan yang rutin sehingga diharapkan para klinisi di bidang psikiatri memiliki kemampuan untuk menilai perilaku kekerasan pada pasien. Kemampuan untuk melakukan penilaian risiko perilaku kekerasan ini akan bermanfaat ketika berhadapan dengan kasus – kasus psikiatri forensik.

0 comments:

Post a Comment