Blog seorang psikiater di Kota Bogor yang membahas berbagai hal mengenai kesehatan jiwa. (Dr. Lahargo Kembaren, SpKJ)

Gangguan Obsesif Kompulsif

Sunday, December 14, 2008 Posted by Lahargo Kembaren , 4 comments
Rangkuman

Gangguan obsesif kompulsif diketahui sebagai satu dari gangguan psikiatri yang umum dan juga sebagai gangguan yang paling membuat orang tidak berdaya dari semua gangguan medis yang lain. Gangguan yang berhubungan dengan gangguan obsesif kompulsif (obsessive compulsive related disorders/OCRDs) biasanya komorbid dengan gangguan obsesif kompulsif termasuk di dalamnya beberapa gangguan psikiatri seperti gangguan somatoform, gangguan makan, gangguan pengontrolan impuls, dan beberapa keadaan neurologis, yang mempunya gejala yang bertumpang tindih dan memiliki kualitas kompulsif. Meskipun terapi yang efektif telah eksis tetapi gangguan obsesif kompulsif dan gangguan yang berhubungan sering tidak terdiagnosis dan tidak terterapi. Serotonin reuptake inhibitor dan CBT merupakan lini pertama terapi GOK. Sebagai tambahan, remisi bukan merupakan keadaan yang umum terjadi pada pasien GOK dan gangguan yang berhubungan dalam praktek klinis. Pasien yang refrakter mungkin bisa mendapatkan perbaikan dengan strategi terapi yang berbeda termasuk terapi yang terintegrasi, augmentasi farmakologi dan teknik stimulasi otak.

Pendahuluan

Gangguan obsesif kompulsif ditandai dengan obsesi dan kompulsi yang rekuren yang ditandai dengan adanya distres dan gangguan fungsional yang bermakna. Gangguan-gangguan yang berhubungan dengan dengan obsesif kompulsif (OCRDs) adalah kelompok gangguan-gangguan yang memiliki gejala tumpang tindih dan kualitas kompulsif meskipun merupakan gangguan yang berbeda dengan GOK. Setelah beberapa dekade dan penelitian yang dilakukan akhirnya dipandang perlu untuk memisahkan GOK dengan gangguan cemas dan menempatkannya secara otonom yaitu OCRDs (dalam DSM V).
Pada OCRDs sering sekali terjadi ”underdiagnosis and undertreatment” dan studi yang terkini mengindikasikan bahwa 59,5% pasien GOK tidak menerima terapi seperti yang mereka butuhkan. Konsekuensi ekonomi karena GOK sangat dramatis, diperkirakan 5 triliun dollar per tahun merupakan biaya langsung yang disebabkan oleh terapi GOK di USA. Dapat dipahami bahwa biaya per pasien akibat dari terapi yang tidak efektif karena ’misdoagnosis’ secara bermakna lebih tinggi daripada terapi yang spesifik, tepat, dan efektif. OCRDs dapat mengenai 10 % dari populasi rakyat USA. Terapi bagi OCRDs telah berkembang secara dramatis dalam tahun-tahun terakhir dan dokter di pelayanan primer merupakan profesional kesehatan pertama yang didatangi oleh pasien. Mereka seharusnya mampu memberikan terapi farmakologi yang tepat dan melakukan konsultasi kepada psikiater ketika menemukan kasus yang refrakter atau kasus yang terdapat komplikasi dengan komorbid kondisi psikiatri lain.

Karakteristik dan Bagian Gangguan Obsesif Kompulsif

Gangguan obsesif kompulsif dianggap sebagai kondisi kronik dan tidak berdaya dengan morbiditas yang bermakna dan dengan prevalensi 2% meskipun terdapat perbedaan beberapa laporan prevalensi . Pasien yang menderita GOK, obsesi terdiri dari pikiran-pikiran yang berulang, dorongan-dorongan yang dialami secara asing, intrusif dan menyebabkan distres. Kompulsif adalah perilaku berulang (ritual) yang pasien rasakan sebagai dorongan untuk dikerjakan. Obsesif dan kompulsif yang paling sering adalah :

Obsesif Kompulsif
Kontaminasi Mencuci dan membersihkan
Perhatian terhadap kotoran, kuman, debu. Termasuk perhatian mengenai menjadi sakit atau membuat orang lain sakit Mencuci tangan, merapikan, mandi yang berlebihan dan ritual. Membersihkan objek secara berlebihan, menghindari menyentuh objek yang diyakini terkontaminasi
Keraguan yang patologis Mengecek
Ketakutan membuat keputusan yang salah. Preokupasi mengenai belum menyelesaikan tugas sampai benar-benar selesai Mengecek berulang kompor, keran air, lampu, kunci.
Tidak nyaman ketika benda-benda tidak simetris tersusun di tempatnya Mengatur dan mengatur ulang, memperbaiki susunan karena kebutuhan akan simetri, ketepatan, dan perfeksionis
Ketakutan tidak mempunyai, kehilangan atau barang tertentu tidak sengaja terlempar Mengkoleksi benda-benda yang tidak berguna seperti koran usang. Tidak bisa menghapus pesan di telepon yang lama
Pikiran dan bayangan tentang kekerasan; takut melakukan sesuatu yang tidak diinginkan yang dapat menyakiti orang lain secara tidak sengaja; takut menimbulkan kerusakan; takut harus bertanggung jawab terhadap suatu kejadian yang buruk Menghitung tindakan-tindakan yang dilakukan atau kebutuhan untuk melakukan sesuatu dalam jumlah tertentu bisa ganjil atau genap
Pikiran-pikiran seksual yang tidak bisa diterima Melakukan kembali tindakan-tindakan sampai betul-betul sempurna atau sampai diselesaikan dengan pikiran atau perasaan yang tepat atau sampai dirasakan benar
Ketakutan melanggar kesucian, secara berlebihan memperhatikan masalah benar dan salah Kadang-kadang penghindaran akan benda atau situasi tertentu yang kompleks dan merupakan suatu ritual. Dapat berhubungan dengan berbagai obsesi

Kejadian dari pikiran pikiran yang tidak diinginkan dan perilaku yang berulang atau takhyul disertai dengan kecemasan sementara yang tidak patologis dan diagnosis GOK membutuhkan gejala-gejala tersebut yang menyebabkan distres yang nyata, memakan waktu ( > 1 jam per hari) dan secara bermakna mengganggu fungsional. Obsesif yang paling sering terjadi adalah : takut pada kontaminasi diikuti dengan keraguan yang patologis, obsesif somatik, dan kebutuhan akan simetri. Kompulsif yang paling umum adalah : mengecek, diikuti dengan mencuci, menghitung, kebutuhan untuk bertanya atau bersaksi dan simetri serta presisi. Mayoritas pasien yang menderita GOK memiliki multipel obsesif dan kompulsif selama sakitnya dengan ketakutan atau perhatian yang khusus yang mendominasi gambaran klinis pada satu waktu. Meskipun kebanyakan pasien GOK mengakui bahwa perilaku mereka berlebihan, beberapa subpopulasi pasien memiliki tilikan yang kurang baik dan menyatakan bahwa obsesif dan kompulsif mereka adalah hal yang beralasan. Onset dari GOK secara umum pada masa remaja akhir atau dewasa muda, meskipun dapat juga terjadi pada berbagai usia tetapi kejadian pada fase anak-anak sangat jarang. Sebagai tambahan, onset lebih dahulu pada laki-laki daripada perempuan. Penyakit ini kronis yang bertambah dan berkurang dalam keparahannya sebagai respon terhadap stres.

Gangguan yang berhubungan dengan gangguan obsesif kompulsif (obsessive compulsive related disorders/OCRDs)

Variasi kemiripan telah diobservasi dari berbagai kondisi psikiatri dan neuropsikiatri dan GOK. OCRDs memiliki gambaran GOK dalam profil gejala dan fenomenologi, gambaran yang berhubungan, respons terhadap terapi. Secara fenomenologi, pasien dengan OCRDs memiliki gambaran obsesif dan kompulsif yang merupakan suatu tanggapan terhadap kebutuhan untuk menurunkan ketidaknyamanan dengan ritual dan kebutuhan untuk meningkatkan kesenangan. Dari sudut pandang klinis, onset dari OCRDs pada masa remaja, komorbiditas antara GOK dan OCRDs dan respon yang istimewa dari OCRDs terhadap agen serotonin menggambarkan hubungan yang penting antara GOK dan gangguan yang berhubungan. Akhirnya seperti juga GOK, OCRDs mungkin disebabkan oleh disregulasi dari jalur 5-HT pada area otak yang berbeda.


Penatalaksanaan Gangguan Obsesif Kompulsif

Sebelum tahun 1980, prognosis dari GOK buruk dan penemuan obat yang efektif secara revolusioner memberikan harapan bagi para penderita. Penelitian yang intensif di bidang farmakologi menunjukkan bahwa GOK berrespon secara selektif terhadap obat yang menghambat reuptake serotonin dari celah sinaps ( SRIs) yaitu clomipramine dan SRIs selective. Obat-obat seperti antidepresan trisiklik dan monoamine oxidase inhibitors menunjukkan hasil yang tidak efektif pada penelitian. Penelitian yang melihat efek dari obat benzodiazepine, lithium dan ECT memberikan hasil yang tidak konsisten.
Pemberian satu macam obat SRI memberikan kesembuhan klinis pada 40-60% pasien dengan gangguan obsesif kompulsif. Medikasi sangat jarang membawa pasien pada remisi. Respons pada penelitian GOK didefinisikan sebagai pengurangan gejala GOK 25-35 %. Tidak ada SRI yang terbukti lebih efektif dibanding dengan lainnya dalam penanganan kasus GOK. Meskipun demikian pasien sebagai seorang individu dapat berrespon dengan baik terhadap satu macam obat dibanding dengan yang lain dan sulit untuk menduga SRI yang mana yang bisa efektif diberikan pada pasien. Dengan demikian perlu mempertimbangkan faktor-faktor dalam menseleksi obat yaitu : Profil efek samping, waktu paruh, formulasi yang tersedia, dan harga.
Gangguan obsesif kompulsif menunjukkan perbaikan yang lambat, berangsur-angsur yang dimulai dari beberapa hari setelah pemberian obat dan berlanjut beberapa bulan kemudian. Obat SRI yang sudah disetujui oleh FDA untuk terapi GOK pada orang dewasa adalah : Clomipramine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Sertraline, dan Paroxetine. Obat ini bersamaan dengan psikoterapi merupakan intervensi lini pertama pada pasien GOK.

Clomiperamine

Meskipun banyak obat antiobsesi yang muncul tetapi Clomiperamine suatu antidepresan trisiklik tetap merupakan terapi GOK yang efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Clomiperamine merupakan obat pertama yang disetujui FDA untuk GOK menunjukkan hasil yang superior pada penelitian RCT. Pada beberapa penelitian perbandingan dan metaanalisis RCT ditunjukkan bahwa tidak ada pengobatan yang lebih superior dibandingkan dengan Clomiperamine dalam menangani GOK. Bahkan lebih lanjut, Clomiperamine lebih efektif dibandingkan dengan SSRI dalam menangani GOK meskipun dengan profil tolerabilitas yang lebih buruk. Pada kebanyakan pasien, Clomiperamine dengan dosis 250mg/hari dan diberikan minimun 10 minggu menghasilkan efikasi yang cukup. Apabila didapatkan respon yang tidak adekuat atau intoleransi terhadap Clomiperamine oral maka dapat diberikat Clomiperamine intravena sebagai alternatif. Seperti obat trisiklik yang lain, Clomiperamine memiliki efek samping yang berhubungan dengan efek antikolinergik dan alfaadrenergik yaitu : mulut kering, konstipasi, pandangan kabur, hipotensi ortostatik, pusing dan nausea. Clomiperamine toksik pada overdose dan berpotensi mengakibatkan keadaan fatal yaitu kematian karena aritmia jantung, hipotensi, kejang. Setelah memberikan dosis akut pada pasien dan gejala obesesif kompulsif sudah terkontrol maka mengurangi dosis maintenance direkomendasikan untuk mecegah relaps dan meminimalkan efek samping.


Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

SSRI merupakan terapi lini pertama pada GOK dengan bukti yang meyakinkan mengenai efikasi dari beberapa penelitian yang luas. Tolerabilitas dan penerimaan yang lebih baik dari Clomiperamine membuat SSRI menjadi terapi yang cocok pada GOK dan Clomiperamine menjadi terapi lini kedua pada mereka yang tidak dapat mentoleransi SSRI dan yang tidak berespon dengan SSRI. Pemilihan SSRI antara Fluoxetine, Fluvoxamine, Citalopram, Paroxetine, dan Sertraline cukup sulit tetapi pada umumnya tergantung pada masing-masing individu karena efeknya mirip satu dengan yang lain. Dosis yang direkomendasikan adalah :

Nama Generik Dosis terendah (mg/hari) Dosis tertinggi (mg/hari)
Paroxetine 20 60
Sertraline 50 200
Fluvoxamine 150 300
Fluoxetine 40 80
Citalopram 20 60
Clomiperamine 150 250

Pada kebanyakan pasien, terapi dengan SSRI memberikan perbaikan yang lambat dan berangsur-angsur. Terapi berlangsung jangka lama dan dosis dinaikkan untuk mendapatkan hasil yang optimal. Pada pasien yang tidak berrespon dengan SSRI yang pertama maka dapat dirubah dengan menggunakan SSRI yang lain karena 25% pasien yang gagal dengan obat SSRI yang pertama dapat memberikan respon dengan obat SSRI lainnya. SSRI secara umum ditoleransi lebih baik dibandingkan dengan Clomiperamine karena efek samping yang lebih kurang pada antikolinergik dan anti alfaadenergik. Meski demikian SSRI dapat juga menyebabkan astenia, insomnia, nausea, dan gangguan fungsi seksual.

Psikoterapi

Cognitive behavioural therapy (CBT) merupakan terapi untuk GOK yang bisa sejajar bahkan lebih superior dibandingkan dengan farmakologi. Dalam CBT, pasien dihadapkan pada objek dan aktivitas yang menakutkan tanpa melakukan ritual kompulsif. Kunci dasar pada intervensi ini adalah exposure dan pencegahan respons atau ritual. CBT dapat digunakan sebagai tambahan pengobatan dengan SSRI. CBT juga berguna bagi pasien yang tidak mau meneruskan obat dan dapat berguna untuk mencegah terjadinya relaps.

Management pasien yang resisten terhadap terapi

Terdapat beberapa bentuk intervensi yang dapat diberikan pada pasien GOK yang berespon parsial dan tidak berespon terhadap pengobatan. Pada pasien yang memiliki respon parsial dapat dilakukan peningkatan dosis dan augmentasi dengan antipsikotik atipikal. Pada pasien yang tidak berespon setelah 2 atau 3 SSRI dan paling tidak 1 SNRI dan augmentasi dengan anti psikotik atipikal (risperidone atau olanzapine), strategi augmentasi lain perlu dipikirkan. Hal ini termasuk augmentasi dengan mood stabilisers (lithium, valproate), benzodiazepine (clonazepam) atau clomiperamine intravena. Pada kasus yang refrakter terhadap pengobatan perlu dipikirkan teknik stimulasi otak yaitu transcranial magnetic stimulation (TMS) dan deep brain stimulation (DBS). TMS adalah teknik non invasif menggunakan stimulasi elektrik pada area otak yang spesifik dengan induksi magnetik. DBS merupakan teknik yang agak invasif, reversible dan memerlukan prosedur neurosurgical dengan cara mengimplant 2/4 elektroda di anterior limb kapsula interna dihubungkan dengan kabel subkutan ke pulse generator di dada anterior.

Terapi gangguan yang berhubungan dengan obsesif kompulsif

Terapi dengan menggunakan SSRI memberikan hasil yang istimewa pada gangguan : body dysmorphic disorders, hypocondriasis, gangguan depersonalisasi, anoreksia nervosa, judi patologis, perilaku seksual obsesif kompulsif, perilaku melukai diri dan trikotilomania. Pasien dengan gangguan impulsif seperti binge eating disorders dan compulsive buying memiliki respons yang cepat pada pemberian SSRI tetapi kemudian semakin berkurang. Pasien ini membutuhkan obat lain untuk stabilisasi seperti mood stabiliser. Lebih lanjut beberapa gangguan pengendalian gangguan impuls berhasil diterapi secara monoterapi dengan mood stabiliser dan anti konvulsan seperti lithium, valproate. Terapi perilaku juga bermanfaat pada terapi gangguan yang berhubungan dengan GOK.

Kesimpulan

Gangguan obsesif kompulsif dan gangguan lain yang berhubungan merupakan kondisi yang sering dan menimbulkan ketidakberdayaan dapat memberikan respon pada terapi farmakologi dan psikoterapi. Pilihan terapi ini tergantung pada berbagai faktor termasuk : keparahan gejala, penyakit komorbiditas, pilihan pasien. Kebanyakan klinisi secara konservatif menggabungkan farmakoterapi dengan psikoterapi. Pemberian obat SSRI secara umum dapat dilakukan di pelayanan primer kecuali apabila dibutuhkan dosis yang tinggi atau strategi augmentasi. Apabila pengobatan akan dihentikan maka penghentiannya sebaiknya dilakukan berangsur angsur dan bertahap. Pada pasien yang parah dan tidak memberikan respon dengan pengobatan bisa mendapat manfaat dengan pendekatan stimulasi otak (TMS dan DBS ) atau neurosurgery.

4 comments:

  1. apakah GOK dapat sembuh total 100%?

    ReplyDelete
  2. Kesembuhan adalah suatu proses ... memulai suatu terapi dengan seorang terapis yang tepat adalah langkah awal yang harus dijalani ... Penelitian menyebutkan bahwa 50% pasien Gangguan Obsesif Kompulsif dapat kembali hidup normal dan bebas dari gejalanya.

    ReplyDelete
  3. teman kos saya kalo sikat gigi bisa sampai 1/2 jam. kalo habis makan sesuatu sekecil apapun itu harus selalu gosok gigi. dia klo bercermin bisa berjam jam di kamarnya, apa ini GOK juga?

    ReplyDelete
  4. Assalamu'alaikum WrWb, malam dok saya mau tanya kalau penderita OCD trikotilomania bisa sembuh total tidak dok? karena semakin tinggi stresor semakin besar pula keinginan untuk mencabut rambut. Dapatkah di sembuhkan selain dengan obat-obatan SSRI, karena takutnya si penderita kecanduan obat dok? misalkan dengan music thrapy,diet, CBT, hypnotraphy. Trimakasih dok

    ReplyDelete